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MENTAL MODEL · M1547

免责复盘

Blameless Postmortem
决策取舍高支撑决策科学
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Version 1.0.0 · 更新于 2026-07-30

CORE DEFINITION · 核心定义

在事故复盘时,假设所有参与者都是出于善意且在当时掌握的信息下做出了最佳决策。严禁指责“是谁搞砸了”,只关注“流程/系统哪里出了问题让好人犯了错”。

SCAFFOLDING EFFECT · 脚手架效应

psychology

降低认知负荷

保护诚实。一旦开始追责(扣绩效、通报批评),人们就会隐瞒真相、销毁证据。只有免责,才能换取最真实的事故报告,从而从根本上改进系统。

anchor

锚定快速决策

事故多源于系统/流程缺陷而非个人恶意。追责使人隐藏信息,使根因不可见;免责则换取真实报告,从而改系统而非罚人。

MINIMUM ACTION · 最小行动

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