MENTAL MODEL · M5416
尖端与钝端
Sharp End vs Blunt End
更新于 2026-08-08
CORE DEFINITION · 核心定义
尖端是直接与系统交互的一线操作员（如飞行员、护士），事故通常由他们触发；钝端是远离现场的管理者、设计者、监管者。钝端的决策决定了尖端的条件。
SCAFFOLDING EFFECT · 脚手架效应
psychology
降低认知负荷
追责的溯源。当事故发生时，不要只惩罚尖端（他们只是最后一根稻草），要追问钝端（管理层）是如何设计出这个容易出错的环境的。如果你只换人（尖端）不换环境（钝端），事故会由下一个人重复。
anchor
锚定快速决策
尖端与钝端（Sharp End / Blunt End）是组织事故模型中的二分：尖端是直接面对系统的一线操作员（如飞行员、护士），事故常由他们触发；钝端是远离现场的管理者、设计者、监管者，其决策塑造了尖端的工作条件。
MINIMUM ACTION · 最小行动
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- en.wikipedia.orghttps://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_modelverified
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