MENTAL MODEL · M10195
无指责复盘
Blameless Retrospective
更新于 2026-08-13
CORE DEFINITION · 核心定义
在事故复盘时，假设所有参与者在当时的情境下都做出了他们认为最合理的决定。不仅是不指责人，更是从根本上禁止将“人为错误”作为事故原因，而是寻找系统缺陷。
SCAFFOLDING EFFECT · 脚手架效应
psychology
降低认知负荷
讲真话。只要有人可能因为说真话被开除，你就永远听不到真话。把手指从“人”身上移开，指向“流程”和“工具”。
anchor
锚定快速决策
事故复盘聚焦系统与流程缺陷而非追究个人，因为指责会诱发隐瞒、掩盖真实根因，唯有安全文化才能学到真因。
MINIMUM ACTION · 最小行动
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