MENTAL MODEL · M1710
瑞士奶酪模型
Swiss Cheese Model
Version 1.0.0 · 更新于 2026-07-30
CORE DEFINITION · 核心定义
瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由詹姆斯·里森提出，用以解释事故成因：每道防线如一片奶酪，各有孔洞（漏洞），当多片奶酪的孔洞恰巧对齐，危险便穿透所有防线酿成事故。核心思想：事故多非单一失误，而是多层防御同时失效的连锁；提升安全须持续堵孔、增加冗余层。
SCAFFOLDING EFFECT · 脚手架效应
psychology
降低认知负荷
瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由詹姆斯·里森提出，用以解释事故成因：每道防线如一片奶酪，各有孔洞（漏洞），当多片奶酪的孔洞恰巧对齐，危险便穿透所有防线酿成事故。
anchor
锚定快速决策
瑞士奶酪模型（Reason）把防护层比作片片奶酪，每层都有孔洞（漏洞），事故只有当各层孔洞偶然对齐、形成穿透路径时才发生。它强调防御纵深与系统性失效而非单点失误。
MINIMUM ACTION · 最小行动
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来源明确性: 明确
- en.wikipedia.orghttps://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_modelverified
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