# 瑞士奶酪模型

> 瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由詹姆斯·里森提出，用以解释事故成因：每道防线如一片奶酪，各有孔洞（漏洞），当多片奶酪的孔洞恰巧对齐，危险便穿透所有防线酿成事故。

- ID: m01710
- 分类: business
- 领域: 管理学

## 定义

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由詹姆斯·里森提出，用以解释事故成因：每道防线如一片奶酪，各有孔洞（漏洞），当多片奶酪的孔洞恰巧对齐，危险便穿透所有防线酿成事故。核心思想：事故多非单一失误，而是多层防御同时失效的连锁；提升安全须持续堵孔、增加冗余层。

## 机制

瑞士奶酪模型（Reason）把防护层比作片片奶酪，每层都有孔洞（漏洞），事故只有当各层孔洞偶然对齐、形成穿透路径时才发生。它强调防御纵深与系统性失效而非单点失误。

## 练习

画出系统中的多层防护（人、流程、设备、组织）。识别每层的典型漏洞。重点检查多漏洞对齐的罕见路径，而非只盯单点。

## 脚手架用法

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由詹姆斯·里森提出，用以解释事故成因：每道防线如一片奶酪，各有孔洞（漏洞），当多片奶酪的孔洞恰巧对齐，危险便穿透所有防线酿成事故。

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